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化学药品与跌倒和骨折

(增加跌倒和骨折的化学药物清单)

Tous les CAPP-Info sur Internet : CAPP-INFO N° 67 – automne 2022 http://pharmacie.hug-ge.ch/infomedic/cappinfo.html et https://www.hug.ch/pharmacologie-toxicologie-cliniques/capp-info

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CAPP-INFO

De Giorgi Salamun Isabella, Ing Lorenzini Kuntheavy Roseline, Pauliat Emmanuelle, Trombetti Andrea

前言

跌倒可能由多种并发因素引起，并与显著的病死率相关。大多数关于这一主题的研究都采用了多因素方法。许多增加跌倒风险的药物（FRIDs）已被识别出来，但它们对跌倒风险增加的实际作用尚未完全确定。尽管关于停止使用FRIDs的益处的文献仍然稀少，但停止使用精神药物的益处已得到充分证实，同样，针对医生的处方修改方案（包括加强继续教育、与药物专家的培训课程和临床实践反馈）的益处也已得到证实。

由于其治疗效果或不良反应，药物可能增加跌倒风险，药物相互作用和多药治疗也是已识别的风险因素。实际上，多药治疗可能增加住院率，使患者暴露于潜在不适当的药物（PIMs）、药物不良事件，并导致某些老年综合征。包括停止使用FRIDs、药物评审和处方辅助软件在内的药物干预已被证明在减少跌倒风险方面有效。

本简报旨在关注药物这一最容易修改或至少识别的因素及其与个体效应相关的跌倒风险。鉴于研究的多样性和比值比（odds ratio）的变异性，我们决定简化分类，通过交通信号灯的颜色来识别它们，同时也考虑到文献中的有限数据（从红色变为橙色）。文献中对某些药物类别缺乏证据或研究并不一定反映其安全性，因此这些数据应谨慎对待。

第二部分不完全列出了骨质脆弱风险较高的药物。重要的是能够识别这些药物，特别是在骨质疏松性骨折后开药时。

最后，我们建议一些优化处方的措施，以尽量减少与药物相关的跌倒风险。

A. 药物与老年人跌倒风险

两大类与跌倒风险相关的药物（FRIDs）主要影响中枢神经系统和心血管系统，通过镇静、嗜睡、意识混乱、头晕、体位性低血压或心动过缓等机制来增加跌倒风险。

1.精神药物

最有跌倒风险的药物是精神药物。

抗抑郁药和抗精神病药除了其治疗活性外，精神药物在增加跌倒风险中的作用已得到充分证实。此外，开这些药物的病症本身也与高跌倒风险相关。因此，临床医生在决定是否开这些药物时会面临两难。这就需要评估处方的临床合理性，并仅在有明确指征（例如严重症状）时才开这些药物。

支持抗抑郁药用于轻度抑郁或悲伤的证据很少。为了检测潜在不适当药物（PIM），开发了诸如Beers标准等工具，这些工具认为在有跌倒史的老年人中，SSRI是PIM。根据STOPP-START标准，由于三环类抗抑郁药的抗胆碱能和心脏效应，它们被认为是PIM。尽管SSRI被推崇为比三环类抗抑郁药副作用少，但文献显示其关联的跌倒风险相似。然而，这可能存在偏见，因为SSRI更愿意被开给有跌倒风险的抑郁患者。

抗精神病药不应用于轻至中度的睡眠障碍或与痴呆相关的行为和心理症状（SCPD）。应首先考虑非药物干预措施。然而，对于有明显激动或有精神病症状的痴呆患者，每天服用1毫克利培酮的跌倒风险与安慰剂相比并无增加。

所有抗抑郁药和抗精神病药都可能涉及药物相互作用，并导致不良反应的发生，如直立性低血压、心律失常、帕金森综合征、静坐不能/激动、镇静、抗胆碱能效应。例如，第一代抗精神病药是导致帕金森综合征的主要原因，而帕金森综合征本身就是已知的跌倒风险因素，从而增加了整体跌倒风险。实际上，这种综合征会降低人在失去平衡时的反应能力。为了减少这些症状，有时会建议使用抗胆碱能药物，但这会增加额外的风险（药物级联）。喹硫平在跌倒风险方面不可低估，尤其是在高剂量下。

苯二氮䓬类药物（BDZ）许多研究已证实使用BDZ与跌倒风险相关。长期使用BDZ是一种潜在不适当的药物使用（PIM）。应鼓励并个性化制定BDZ的停药方案，以提高成功率。

锂的作用

有限的证据表明锂与跌倒风险增加相关，但这需要结合精神疾病的严重程度和这些患者的多药治疗情况进行权衡。老年人主要面临的风险与锂的毒性有关（与老龄化相关的药代动力学变化、长期肾毒性、合并症、多药治疗），包括共济失调、混乱、定向障碍或眩晕，以及中度的抗胆碱能效应。

抗癫痫药

抗癫痫药主要用于老年癫痫患者，但也用于治疗双相情感障碍、某些疼痛和以外用药物治疗SCPD（与痴呆相关的行为和心理症状）。关于抗癫痫药与跌倒风险之间关系的研究很少（对于拉莫三嗪、丙戊酸钠或左乙拉西坦的数据很少），但苯妥英、卡马西平和苯巴比妥显著增加跌倒风险。普瑞巴林也会导致跌倒：它常用于老年人作为抗癫痫药，但也用于焦虑或神经性疼痛。

治疗神经退行性疾病的药物

帕金森病和阿尔茨海默病本身具有高跌倒风险。关于抗帕金森药、胆碱酯酶抑制剂和美金刚与跌倒风险增加的关联，现有的高质量文献很少，且数据不一。需要注意的是，胆碱酯酶抑制剂可能诱发缓慢性心律失常导致的晕厥。使用左旋多巴与跌倒风险增加有关。需要注意的是，跌倒次数与疾病持续时间和严重程度相关，而疾病严重程度本身也迫使增加抗帕金森药的剂量。

2. 作用于心血管系统的药物

这些药物在老年患者的处方中很常见，且经常联合使用，因此了解其风险是有益的。

针对服用抗高血压药物的老年人的大型随机对照研究报告了很少的跌倒或伤害风险。然而，这些风险并未作为主要评价指标。

某些心血管系统药物与跌倒风险之间的关联主要在观察性研究中得到证明，其中包括Tinetti等人的研究，该研究考察了利尿剂、ACE抑制剂和ARB、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、α受体阻滞剂及其他血管扩张剂。

关于抗高血压药物，理论上它们都可能导致跌倒，因为它们的副作用（如平衡和步态问题、头晕和直立性低血压）本身就是已知的跌倒风险因素。关于β受体阻滞剂，虽然它们具有保护作用，但非心脏选择性β受体阻滞剂增加了跌倒风险。

在利尿剂中，有研究表明噻嗪类比袢利尿剂风险更高，但最近的研究显示情况相反。事实上，大多数研究表明，袢利尿剂由于其快速而强效的利尿作用，导致细胞外液的快速变化，从而增加了跌倒风险。

地高辛也增加了跌倒风险。由于这种治疗窗口狭窄的药物在过量时会导致节律障碍如心动过缓，这很可能是原因。对于老年人或有电解质紊乱的患者，这种药物的毒性阈值更低，因此需要进行水平监测。

他汀类药物显示出对跌倒的保护作用。不同的假设认为这是由于其心脏保护作用，以及减缓白质损伤的进展。

3. 其他在老年医学中有跌倒风险的药物

很少有研究考察抗糖尿病药物与跌倒风险之间的关联，因此没有直接关联的数据。老年糖尿病患者由于神经病变和足部感觉丧失、肾病、直立性低血压和视网膜病变，更容易发生跌倒。值得注意的是，在低血糖期间，由于混乱和晕厥风险增加，跌倒的风险也会增加。因此，需要关注引起低血糖的抗糖尿病药物，并将其视为非因果关联的跌倒风险增加药物（FRIDs）。

大多数肌肉松弛剂具有高度镇静和抗胆碱能作用，这两种特性都增加了跌倒风险。阿片类药物和NSAIDs也存在跌倒风险。

对于抗胆碱能药物，如果其与身体和认知功能障碍等跌倒风险因素共同存在，风险更大。调节功能障碍也增加了跌倒和骨折的风险。

一些研究表明，泻药可能会增加跌倒风险。然而，开发STOPPFall工具（用于老年人高跌倒风险药物处方筛查工具）的专家共识并未采纳这一观点。

STOPPFall工具包括以下药物类别：

苯二氮卓类
抗精神病药
阿片类药物
抗抑郁药
抗癫痫药
利尿剂
用作抗高血压药和治疗前列腺良性增生的α受体阻滞剂
中枢性抗高血压药
镇静抗组胺药
用于心脏病的血管扩张药
治疗膀胱过度活动症和尿失禁的药物
B. 药物与骨骼脆弱
显著增加因脆弱导致髋部骨折风险的药物列在下表中：

口服降糖药
- 应避免糖尿病患者服用噻唑烷二酮类药物（如吡格列酮和罗格列酮），因为它们会削弱骨骼。
激素
- 长期使用皮质类固醇会降低骨密度。这种效应在治疗开始后很快出现，与剂量无关。长期吸入皮质类固醇用于治疗哮喘和/或慢性阻塞性肺疾病（COPD）也有风险。
- 甲状腺功能亢进症已被证明与骨折风险增加相关，因为其在骨重建中的作用可能导致骨质流失。因此，服用抑制剂量的甲状腺激素也可能导致骨质流失。

消化系统

质子泵抑制剂（PPI）比H2受体拮抗剂更易引发骨折风险。增加骨折风险的机制尚不明确，可能是由于骨骼降解和合成的失衡。

精神药物

有研究报告抗抑郁药（SSRI和三环类）与髋部骨折之间存在关联。这可能是由于这些药物引起的体位性低血压或镇静效应增加了跌倒的风险。此外，根据最近的一项系统评价和荟萃分析，SSRI也与脊椎骨矿物质密度降低相关，但与髋部或股骨颈的骨密度无关。这一效应在老年人中尤为明显，尽管SSRI对骨密度的影响仍有争议。

某些抗癫痫药物也与骨折风险增加相关。一个可能的机制是某些抗癫痫药物引起的酶诱导作用，可能导致维生素D代谢增加为无活性的代谢物。

其他

一些作者提出抗维生素K类抗凝剂与骨折风险增加有关。维生素K可能对骨形成有益，但这种关联仍存在争议。

突然停用地诺单抗与因破骨细胞反弹引起的新脊椎骨折风险增加相关。应采取预防策略，通过在停药时系统性地使用双膦酸盐（尤其是静脉注射）来保护患者免受破骨细胞的过度攻击。

C. 要点总结

对于老年人来说，识别并减少可能导致跌倒的药物是降低总体跌倒风险的重要第一步。目前，虽然文献中关于不同跌倒相关药物（FRIDs）与跌倒之间关系的研究较少或证据水平仍不充分，但这些药物已知的不良反应使我们将其与跌倒风险增加联系起来。因此，在处方这些药物时需要特别谨慎。

此外，识别可能降低骨密度并因此导致骨骼脆弱的药物也同样重要，特别是在这些药物在骨质疏松性骨折后被处方时。

致谢

Berdoz P, Hars M, Fournier A, Desmeules J, Guignard B

翻译 : 朱卫民 21/05/2024

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