化學藥品與跌倒和骨摺

(增加跌倒和骨摺的化學藥物清單)

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CAPP-INFO

De Giorgi Salamun Isabella, Ing Lorenzini Kuntheavy Roseline, Pauliat Emmanuelle, Trombetti Andrea

前言

跌倒可能由多種併發因素引起，併與顯著的病死率相關。大多數關於這一主題的研究都採用了多因素方法。許多增加跌倒風險的藥物（FRIDs）已被識別出來，但它們對跌倒風險增加的實際作用尚未完全確定。盡管關於停止使用FRIDs的益處的文獻仍然稀少，但停止使用精神藥物的益處已得到充分證實，同樣，針對醫生的處方修改方案（包括加強繼續教育、與藥物專家的培訓課程和臨床實踐反饋）的益處也已得到證實。

由於其治療效果或不良反應，藥物可能增加跌倒風險，藥物相互作用和多藥治療也是已識別的風險因素。實際上，多藥治療可能增加住院率，使患者暴露於潛在不適當的藥物（PIMs）、藥物不良事件，併導致某些老年綜合徵。包括停止使用FRIDs、藥物評審和處方輔助軟件在內的藥物幹預已被證明在減少跌倒風險方面有效。

本簡報旨在關註藥物這一最容易修改或至少識別的因素及其與個體效應相關的跌倒風險。鑒於研究的多樣性和比值比（odds ratio）的變異性，我們決定簡化分類，通過交通信號燈的顏色來識別它們，同時也考慮到文獻中的有限數據（從紅色變為橙色）。文獻中對某些藥物類別缺乏證據或研究併不一定反映其安全性，因此這些數據應謹慎對待。

第二部分不完全列出了骨質脆弱風險較高的藥物。重要的是能夠識別這些藥物，特別是在骨質疏鬆性骨摺後開藥時。

最後，我們建議一些優化處方的措施，以盡量減少與藥物相關的跌倒風險。

A. 藥物與老年人跌倒風險

兩大類與跌倒風險相關的藥物（FRIDs）主要影響中樞神經繫統和心血管繫統，通過鎮靜、嗜睡、意識混亂、頭暈、體位性低血壓或心動過緩等機制來增加跌倒風險。

1.精神藥物

最有跌倒風險的藥物是精神藥物。

抗抑郁藥和抗精神病藥 除了其治療活性外，精神藥物在增加跌倒風險中的作用已得到充分證實。此外，開這些藥物的病症本身也與高跌倒風險相關。因此，臨床醫生在決定是否開這些藥物時會面臨兩難。這就需要評估處方的臨床合理性，併僅在有明確指徵（例如嚴重症狀）時才開這些藥物。

支持抗抑郁藥用於輕度抑郁或悲傷的證據很少。為了檢測潛在不適當藥物（PIM），開發了諸如Beers標准等工具，這些工具認為在有跌倒史的老年人中，SSRI是PIM。根據STOPP-START標准，由於三環類抗抑郁藥的抗膽堿能和心臟效應，它們被認為是PIM。盡管SSRI被推崇為比三環類抗抑郁藥副作用少，但文獻顯示其關聯的跌倒風險相似。然而，這可能存在偏見，因為SSRI更願意被開給有跌倒風險的抑郁患者。

抗精神病藥不應用於輕至中度的睡眠障礙或與癡呆相關的行為和心理症狀（SCPD）。應首先考慮非藥物幹預措施。然而，對於有明顯激動或有精神病症狀的癡呆患者，每天服用1毫克利培酮的跌倒風險與安慰劑相比併無增加。

所有抗抑郁藥和抗精神病藥都可能涉及藥物相互作用，併導致不良反應的發生，如直立性低血壓、心律失常、帕金森綜合徵、靜坐不能/激動、鎮靜、抗膽堿能效應。例如，第一代抗精神病藥是導致帕金森綜合徵的主要原因，而帕金森綜合徵本身就是已知的跌倒風險因素，從而增加了整體跌倒風險。實際上，這種綜合徵會降低人在失去平衡時的反應能力。為了減少這些症狀，有時會建議使用抗膽堿能藥物，但這會增加額外的風險（藥物級聯）。喹硫平在跌倒風險方面不可低估，尤其是在高劑量下。

苯二氮䓬類藥物（BDZ） 許多研究已證實使用BDZ與跌倒風險相關。長期使用BDZ是一種潛在不適當的藥物使用（PIM）。應鼓勵併個性化制定BDZ的停藥方案，以提高成功率。

鋰的作用

有限的證據錶明鋰與跌倒風險增加相關，但這需要結合精神疾病的嚴重程度和這些患者的多藥治療情況進行權衡。老年人主要面臨的風險與鋰的毒性有關（與老齡化相關的藥代動力學變化、長期腎毒性、合併症、多藥治療），包括共濟失調、混亂、定嚮障礙或眩暈，以及中度的抗膽堿能效應。

抗癲癇藥

抗癲癇藥主要用於老年癲癇患者，但也用於治療雙相情感障礙、某些疼痛和以外用藥物治療SCPD（與癡呆相關的行為和心理症狀）。關於抗癲癇藥與跌倒風險之間關繫的研究很少（對於拉莫三嗪、丙戊酸鈉或左乙拉西坦的數據很少），但苯妥英、卡馬西平和苯巴比妥顯著增加跌倒風險。普瑞巴林也會導致跌倒：它常用於老年人作為抗癲癇藥，但也用於焦慮或神經性疼痛。

治療神經退行性疾病的藥物

帕金森病和阿爾茨海默病本身具有高跌倒風險。關於抗帕金森藥、膽堿酯酶抑制劑和美金剛與跌倒風險增加的關聯，現有的高質量文獻很少，且數據不一。需要註意的是，膽堿酯酶抑制劑可能誘發緩慢性心律失常導致的暈厥。使用左旋多巴與跌倒風險增加有關。需要註意的是，跌倒次數與疾病持續時間和嚴重程度相關，而疾病嚴重程度本身也迫使增加抗帕金森藥的劑量。

2. 作用於心血管繫統的藥物

這些藥物在老年患者的處方中很常見，且經常聯合使用，因此了解其風險是有益的。

針對服用抗高血壓藥物的老年人的大型隨機對照研究報告了很少的跌倒或傷害風險。然而，這些風險併未作為主要評價指標。

某些心血管繫統藥物與跌倒風險之間的關聯主要在觀察性研究中得到證明，其中包括Tinetti等人的研究，該研究考察了利尿劑、ACE抑制劑和ARB、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、α受體阻滯劑及其他血管擴張劑。

關於抗高血壓藥物，理論上它們都可能導致跌倒，因為它們的副作用（如平衡和步態問題、頭暈和直立性低血壓）本身就是已知的跌倒風險因素。關於β受體阻滯劑，雖然它們具有保護作用，但非心臟選擇性β受體阻滯劑增加了跌倒風險。

在利尿劑中，有研究錶明噻嗪類比袢利尿劑風險更高，但最近的研究顯示情況相反。事實上，大多數研究錶明，袢利尿劑由於其快速而強效的利尿作用，導致細胞外液的快速變化，從而增加了跌倒風險。

地高辛也增加了跌倒風險。由於這種治療窗口狹窄的藥物在過量時會導致節律障礙如心動過緩，這很可能是原因。對於老年人或有電解質紊亂的患者，這種藥物的毒性閾值更低，因此需要進行水平監測。

他汀類藥物顯示出對跌倒的保護作用。不同的假設認為這是由於其心臟保護作用，以及減緩白質損傷的進展。

3. 其他在老年醫學中有跌倒風險的藥物

很少有研究考察抗糖尿病藥物與跌倒風險之間的關聯，因此沒有直接關聯的數據。老年糖尿病患者由於神經病變和足部感覺喪失、腎病、直立性低血壓和視網膜病變，更容易發生跌倒。值得註意的是，在低血糖期間，由於混亂和暈厥風險增加，跌倒的風險也會增加。因此，需要關註引起低血糖的抗糖尿病藥物，併將其視為非因果關聯的跌倒風險增加藥物（FRIDs）。

大多數肌肉鬆弛劑具有高度鎮靜和抗膽堿能作用，這兩種特性都增加了跌倒風險。阿片類藥物和NSAIDs也存在跌倒風險。

對於抗膽堿能藥物，如果其與身體和認知功能障礙等跌倒風險因素共同存在，風險更大。調節功能障礙也增加了跌倒和骨摺的風險。

一些研究錶明，瀉藥可能會增加跌倒風險。然而，開發STOPPFall工具（用於老年人高跌倒風險藥物處方篩查工具）的專家共識併未採納這一觀點。

STOPPFall工具包括以下藥物類別：

苯二氮卓類

抗精神病藥

阿片類藥物

抗抑郁藥

抗癲癇藥

利尿劑

用作抗高血壓藥和治療前列腺良性增生的α受體阻滯劑

中樞性抗高血壓藥

鎮靜抗組胺藥

用於心臟病的血管擴張藥

治療膀胱過度活動症和尿失禁的藥物

B. 藥物與骨骼脆弱

顯著增加因脆弱導致髖部骨摺風險的藥物列在下錶中：

• 口服降糖藥

應避免糖尿病患者服用噻唑烷二酮類藥物（如吡格列酮和羅格列酮），因為它們會削弱骨骼。

• 激素

長期使用皮質類固醇會降低骨密度。這種效應在治療開始後很快出現，與劑量無關。長期吸入皮質類固醇用於治療哮喘和/或慢性阻塞性肺疾病（COPD）也有風險。

甲狀腺功能亢進症已被證明與骨摺風險增加相關，因為其在骨重建中的作用可能導致骨質流失。因此，服用抑制劑量的甲狀腺激素也可能導致骨質流失。

• 消化繫統

質子泵抑制劑（PPI）比H2受體拮抗劑更易引發骨摺風險。增加骨摺風險的機制尚不明確，可能是由於骨骼降解和合成的失衡。

• 精神藥物

有研究報告抗抑郁藥（SSRI和三環類）與髖部骨摺之間存在關聯。這可能是由於這些藥物引起的體位性低血壓或鎮靜效應增加了跌倒的風險。此外，根據最近的一項繫統評價和薈萃分析，SSRI也與脊椎骨礦物質密度降低相關，但與髖部或股骨頸的骨密度無關。這一效應在老年人中尤為明顯，盡管SSRI對骨密度的影響仍有爭議。

某些抗癲癇藥物也與骨摺風險增加相關。一個可能的機制是某些抗癲癇藥物引起的酶誘導作用，可能導致維生素D代謝增加為無活性的代謝物。

• 其他

一些作者提出抗維生素K類抗凝劑與骨摺風險增加有關。維生素K可能對骨形成有益，但這種關聯仍存在爭議。

突然停用地諾單抗與因破骨細胞反彈引起的新脊椎骨摺風險增加相關。應採取預防策略，通過在停藥時繫統性地使用雙膦酸鹽（尤其是靜脈註射）來保護患者免受破骨細胞的過度攻擊。

C. 要點總結

對於老年人來說，識別併減少可能導致跌倒的藥物是降低總體跌倒風險的重要第一步。目前，雖然文獻中關於不同跌倒相關藥物（FRIDs）與跌倒之間關繫的研究較少或證據水平仍不充分，但這些藥物已知的不良反應使我們將其與跌倒風險增加聯繫起來。因此，在處方這些藥物時需要特別謹慎。

此外，識別可能降低骨密度併因此導致骨骼脆弱的藥物也同樣重要，特別是在這些藥物在骨質疏鬆性骨摺後被處方時。

致謝

Berdoz P, Hars M, Fournier A, Desmeules J, Guignard B

翻譯 : 朱衛民 21/05/2024

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